Плюсы и минусы лечения зубов у детей под наркозом

На текущем этапе эволюции анестезиологии и развития анестезирующих средств лечение зубов у детей под наркозом стало хорошей альтернативой традиционной местной анестезии с купированием функциональности локальных или региональных образований (узлов, ответвлений) периферической нервной системы.

Преимущества наркоза для лечения зубов и у детей, и у взрослых прежде всего, обусловлены практическим нивелированием рисков травматических повреждений (и их последствий) для Пациента при введении анестетика методом инъекции, а также большой эффективностью наркоза в сравнении с инъекционным или неинъекционным обезболиванием за счет угнетения чувства страха, психического восприятия и психосоматических расстройств. Однако в случае детей наркоз иногда может стать единственным способом обеспечить условия для работы стоматолога и максимально возможный комфорт для ребенка, как во время, так и после проведения лечения.

Что такое анестезия, наркоз, седация в действительности

Перед кратким изложением плюсов и минусов лечения зубов у детей под наркозом очень важно понять правильную терминологию анестезиологии, чтобы исключить необоснованные страхи у детей и их родителей, недопонимание между врачом и Пациентом, спекуляции и инсинуации с терминами и их обозначением в стоматологии и медицине в целом. Следует четко понимать, что:

согласно [1, 2, 3] «анестезия (anaesthesia от an- + греч. aisthesis - ощущение, чувство) - отсутствие чувствительности (тактильной, температурной, болевой и др.)», которая при лечении может быть вызвана физическими (в основном охлаждение нанесением веществ с низкой температурой кипения), химическими, в том числе медикаментозным и физико-химическими способами (электрофармакологический метод и др.).;

анестезия может быть местной локальной (воздействие на определенное нервное окончание), регионарной («захватывающей ограниченную область», т.е. воздействующей на нервный узел, сплетение - некорректно «региональная»), общей (general anaesthesia), при которой угнетается вся нервная система [4];
наркоз - синоним общей анестезии и согласно [1] «(греч. narkosis оцепенение, от narkoo делать оцепенелым, усыплять) - искусственно вызванное состояние, характеризующееся обратимой утратой сознания, болевой чувствительности, подавлением некоторых рефлексов, расслаблением скелетных мышц».

В то же время в словаре выделяют вводный (n. initialis) наркоз – «стадия наркоза, характеризующаяся неполным развитием его признаков», во время которой «возможно выполнение кратковременных или малотравматичных хирургических вмешательств».

В состояние наркоза Пациента можно ввести разным способом, но в основном используется внутривенная, внутримышечные инъекции, ингаляционный (в клиниках чаще масочный с вдыханием при помощи наркозной маски, в том числе капельный с принудительной подачей воздушно-капельной смеси), ректальный, эндотрахеальный и др.;

термин «седация» (лат. sedatio - успокоение) заимствованный из Америки и был введен в [2], как «воздействие седативным средством, применение седативных средств и поверхностный наркоз». В то же время в [3] седативные средства (синоним успокаивающие средства от лат. sedo, sedatum успокаивать) – лекарственные препараты, «оказывающие общее успокаивающее действие на центральную нервную систему (препараты валерианы и пустырника, бромиды, барбитураты, транквилизаторы и др. в малых дозах), в [1] - транквилизаторы (от лат. tranquillo успокаивать), подавляющие патологические страхи, напряжение, беспокойство.

Т.е. по факту наркоз – общая анестезия, а инсинуации с седацией, как «легким, поверхностным наркозом» обусловлены ограниченной грамотностью и иностранным, в основном американским влиянием на отечественную медицину. Так, Американская стоматологическая ассоциация (American Dental Association), Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics) и Американская академия детской стоматологии (American Academy of Pediatric Dentistry) разработали и продвигают руководство по мониторингу и ведению пациентов детского возраста во время и после седации для диагностических и терапевтических процедур (Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures), где вводятся понятия:

минимальной, умеренной седации, при которых Пациенты целенаправленно реагируют на вербальные команды либо самостоятельно, либо в сопровождении легкой тактильной стимуляции;
глубокой седации, которую те же учреждения позиционируют, как общую анестезию (deep sedation AND general anesthesia), причем заявляют, что седация и общая анестезия – это континуум (общая среда) и поэтому не всегда возможно предсказать, как отреагирует отдельный Пациент, т.е. будет это «легкий поверхностный» или обычный наркоз.

Значит при любом воздействии на нервную систему (локальном, регионарном, общем) правильно говорить об местной (периферической) анестезии, в случае наркоза – об общей анестезии путем воздействия на всю нервную систему, а правильный выбор способа и препаратов обусловит эффект аналгезии (analgesia; ан- + греч. algesis ощущение боли) и угнетения психического восприятия. В свою очередь любые интерпретации американской трактовки анестезии - “седация” - вряд ли приемлемы в нашей стране, тем более, что их подход к лечению детей под наркозом пока демонстрирует неутешительные результаты.

Плюсы лечения зубов у детей под наркозом

Для детского возраста характерна:

нестабильность нервной системы с плохим балансом процессов возбуждения и торможения;
повышенная чувствительность миокарда с значительным расходом энергии в случае тахикардии;
почти в 2 раза большая, чем у взрослого скорость обмена веществ и расход кислорода при существенно меньшем ФОЕ (функциональная остаточная емкость - объем воздуха в легких после выдоха);
более быстрое сужение и расширение сосудов при физиологических, психических воздействиях, чем у взрослых при низком давлении и существенной мышечной, нервной лабильности.

В итоге (упрощенно) при практически любом внешнем воздействии от тактильного прикосновения до психического ребенок может почти мгновенно перейти в стадию сложно контролируемой возбудимости, что вызовет сужение сосудов, повышение артериального давления, нарушение работы миокарда, желудочковую аритмию, тахикардию, нехватку кислорода и т.д.

Усугубляется применение местной анестезии значительно меньшими размерами челюстей у детей по сравнению со взрослыми, что повышает риски травм сосудов с образованием воспалений вплоть до гематом, травмированием нервных окончаний с кровоизлиянием и соответствующими последствиями и т.д. Поэтому способ и топография введения анестетика сильно зависит от возраста, предпочитают делать инъекции экстраоральным (внеротовым) способом с низкой концентрацией лекарства, без вазоконстрикторов (сужает сосуды, уменьшает всасывание анестетика, не применяют детям до 5 лет) и в периневральную область (оставлять расстояние между кончиком иглы и нервом).

Аппликационное обезболивание путем нанесения на поверхность тканей анестетиков в виде жидкости, геля, пасты, мазей менее эффективно, чем инъекционная анестезия, но может вызвать аллергические эффекты, токсические реакции, раздражение тканей с ощущениями потливости, сердцебиения, одышки, головной боли, рвотного рефлекса, слабости, страха, резким повышением давления и сопутствующими негативами.

Требования и показания к наркозу при стоматологическом лечении зубов

Из-за специфических особенностей физиологии, морфологии и повышенной психоэмоциональной лабильности детей общая анестезия (наркоз) должна обеспечивать:

быстрое, но максимально плавное введение в состояние угнетения центральной нервной системы;
полный контроль над функциями сердечно-сосудистой, дыхательной систем организма в непрерывном режиме;
полный контроль над продолжительностью действия наркоза и полную обратимость процесса;

отсутствие рисков существенного и, тем более критического нарушения функций отдельных органов и организма в целом;
оперативный и максимально спокойный вывод из наркоза;
быстрое восстановление всех функций с возможностью самостоятельного ухода ребенка из поликлиники.

Общий наркоз при стоматологическом лечении детей рекомендуют при:

длительных и/или травматических оперативных вмешательствах;
выявлении у ребенка рисков аллергических реакций на инъекционное или аппликационное введение анестетика;
наличии в анамнезе соматических заболеваний в стадии субкомпенсации, декомпенсации, психических отклонений, болезней, нарушений центральной нервной системы;
существенной психической и эмоциональной лабильности;
пороках, патологиях развития;
возрасте до 5 лет;
желании родителей, опекунов и отсутствии противопоказаний.

В следующем материале цикла - О противопоказаниях и рисках наркоза при лечении зубов у детей.

Литература:

[1] - Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982 — 1984. - Петровский Борис Васильевич / Лидов Игорь Петрович

[2] - Большой англо-русский медицинский словарь (БАРМС). - Издание г-на Акжигитова Р. Г. - 2005. - Акжигитов Г. Н. /Акжигитов Р. Г.

[3] - Русско-английский медицинский словарь для стоматологов. – М.: МИА. – 2010. - Репин Б.И. / Кривцова Т.Н.

[4] - Основы челюстно-лицевой хирургии: учеб.-метод. пособие для студентов стоматол. фак.: в 2 т. Т. 1: Обезболивание. Операция удаления зуба / С. А. Кабанова [и др.]; М-во здравоохранения Республики Беларусь, Витебский гос. мед. ун-т. - Витебск: [ВГМУ], 2011